Legitimidad cesárea forzosa
La respuesta a la pregunta de si es legítimo hacer una cesárea a la fuerza a una mujer por orden médica admite varios enfoques, desde la ética y desde el Derecho. En cuanto al Derecho español, nuestro derecho positivo garantiza que toda persona (incluidas las mujeres, embarazadas o no) tienen derecho a la integridad física y moral y a consentir y rechazar cualquier intervención médica. En consonancia, en el ámbito penal no se contempla como eximente en el delito de lesiones u homicidio que la finalidad de una actuación médico-quirúrgica realizada por la fuerza a una persona consciente y en pleno uso de sus facultades sea beneficiar al feto. En el ámbito europeo, el Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio de Oviedo) reconoce plenamente el derecho a la autonomía del paciente y su participación en la toma de decisiones. En este sentido, y también en el ámbito de la Unión, la Carta de los derechos Fundamentales de la Unión Europea incluye en su artículo 3.2 que “en el marco de la medicina y la biología se respetarán en particular: el consentimiento libre e informado de la persona de que se trate, de acuerdo con las modalidades establecidas en la ley”En el ámbito internacional, Naciones Unidas acaba de dictar una Resolución de condena al Estado español por violencia obstétrica, al considerar que los innumerables tactos vaginales realizados a la parturienta violaron su derecho a la integridad física y moral por no ser consentidos.
Volviendo a la pregunta de si es legítimo operar a una embarazada a la fuerza para procurar un bien a su futuro hijo, vienen a colación los casos de Adelir Carmen Lemos de Góes (Brasil), L.C. (España), y la inducción forzosa del parto llevada a cabo recientemente en el Hospital Universitario Central de Oviedo.
En la legislación nacional y en las convenciones internacionales sobre Derechos Humanos, la salud y la integridad física y moral son consideradas como derechos humanos fundamentales. Son un patrimonio del individuo que sólo puede sacrificarse en beneficio de otro por propia voluntad, por amor, nunca por la fuerza, con limitadísimas excepciones por razones de salud pública. Pienso que, de otro modo, nuestra sociedad se habría instaurado en la barbarie.
Acepto el reto -que me han lanzado muchas veces en congresos médicos -de explicar por qué no debería hacerse una cesárea forzosa a una mujer que, como me suelen apostillar, “está dispuesta a dejar que su hijo muera con tal de que no le hagan una cesárea”. Lo hago como trabajo de laboratorio, porque aun estoy por conocer, en los 17 años que llevo como activista en favor de los derechos de las mujeres, a alguna gestante que no estuviera dispuesta a pasar por una cesárea o una episiotomía que considerase necesaria para salvar la vida o la salud de su futuro hijo. Lo que ocurre en casos como el de Adelir o en el caso de la inducción forzada en el Hospital Universitario Central de Oviedo es, sencillamente, que a veces no compartimos el criterio médico sobre la forma de cuidar y proteger a nuestros hijos y a nosotras mismas. Y muchos profesionales piensan que eso es «ir contra la ciencia”. Pero si pensamos que, según la Base de Datos Cochrane, sólo el 10% de las intervenciones obstétricas están justificadas, creo que en este campo de la medicina, más que en ningún otro, hay poderosas razones para dudar de forma razonable y plantearse alternativas.
Resulta chocante, por otro lado, que algunos obstetras sólo se preocupen por defender los derechos de los no nacidos, a los que en este contexto llegan a llamar “niños” o incluso “menores” cuando las mujeres intentan un parto normal (algo que hacen ellas), pero no cuando se trata de partos medicalizados (algo que hacen ellos). En este último caso suelen referirse a los no natos -sobre todo si acaban sufriendo algún daño-, con el menos sensible término “feto”.
La despreocupación por lo que les pase a los “fetos” con la medicalización puede apreciarse, por ejemplo, con el uso de la epidural, que se recomienda insistentemente a pesar de que puede provocar caídas repentinas y acusadas de la frecuencia cardíaca fetal o enmascarar los síntomas de una rotura uterina en mujeres con cesárea previa. ¿Por qué la inclinación de proteger a los futuros hijos de las decisiones de sus madres no es tan acusada cuando ellas optan por la medicalización? Porque lo que está en juego no es la salud de las madres y los hijos, por supuesto, sino el poder de los médicos sobre las mujeres [1]
Quiero hacer constar que la epidural me parece un recurso maravilloso capaz de hacer de un parto potencialmente traumático una experiencia llevadera, pero los asistentes deberían advertir a las gestantes de sus efectos desfavorables, sin minimizarlos, y apoyar a aquéllas que no deseen asumirlos para que puedan tener el tipo de parto que prefieran.
Autonomía y responsabilidad de pacientes y médicos
“Primum non nocere”: lo primero, no hacer daño. Esta máxima de la medicina se refiere no sólo al daño físico sino también al moral. Como sociedad, a través del Parlamento, hemos creado leyes que establecen que los profesionales de la salud deben abstenerse de decidir sobre la vida y la integridad física y moral de las personas a las que cuidan. Así también lo recogen los códigos deontológicos médicos [2] y de enfermería [3] . Hemos decidido que sólo la propia persona puede decidir sobre su propia salud y su propio cuerpo. El sacrificio de la integridad física y de la salud no puede exigirse por la fuerza, sólo puede darse por amor. Por eso no está permitido extraer un órgano a alguien para salvar la vida de otro sin consentimiento del donante. En cuanto a los menores e incapaces, hemos llegado a la conclusión de que quienes más los quieren suelen ser sus padres y familiares -más incluso que sus médicos -, motivo por el cual hemos otorgado la patria potestad y la representación a los primeros y no a los últimos.
En casos de abandono o negligencia el Estado puede intervenir y suspender el ejercicio de ese deber-derecho para proteger a los niños. Pero debemos preguntarnos si la discrepancia de la futura madre con las opiniones de los profesionales de la salud sobre la forma de cuidar a su futuro hijo se puede considerar un abandono de esas obligaciones –que por cierto ni siquiera habrían nacido- y dar lugar a una intervención física forzosa.
A veces los profesionales nos comportamos como oráculos de la “verdad” y “la ciencia”, olvidando que la medicina, como el derecho, son disciplinas inexactas y tan permeables al error como cualquier otra actividad humana. Cuando esto se nos olvida solemos pensar que el paciente, usuario o cliente que no acata nuestras recomendaciones actúa contra la verdad y contra la ciencia, y por lo tanto, se hace un mal así mismo y tenemos la obligación de protegerle. No digamos si podemos utilizar a los niños como excusa para ejercer el poder.
Las ideas de infalibilidad y supremacía de la ciencia sobre los valores son contrarias a un ejercicio responsable, racional, democrático y humano de la medicina. Se parece al pensamiento religioso al situar al profesional en el lugar de un dios que todo lo sabe y todo lo puede y olvida que “el bien” como concepto universal no existe, solo la propia persona puede decidir qué es el bien para sí.
En definitiva, creo que la pregunta de si el Estado –a través de los profesionales de la salud- puede intervenir o no a favor del no nacido (no nato o nasciturus solemos decir los juristas para darnos a valer) sólo deberíamos hacérnosla cuando estemos ante un niño, alguien que ya ha nacido, o lo que es lo mismo, ante una persona que ya es sujeto de pleno derecho y para cuya salvaguarda no es preciso afectar la integridad corporal de la mujer gestante. Porque atravesar el cuerpo de una persona, pasar por encima de su integridad, sería como dije antes una vulneración de los Derechos Humanos, algo que no está previsto en las leyes y que me parece éticamente reprobable.
Y creo que quienes sostienen que las mujeres embarazadas están excluidas de las normas que protegen los Derechos Humanos frente a las aplicaciones de la medicina y la biología y son menos capaces que sus médicos para el ejercicio de los deberes y obligaciones inherentes a la patria potestad deberían responder algunas preguntas. Por ejemplo:
- Si los médicos, para decidir operar a una embarazada, no necesitan de la voluntad de esa persona, si basta con tener como excusa el bien de su futuro hijo ¿Por qué no detener y llevar por la fuerza a la mesa de operaciones a los padres cuyos hijos necesiten un trasplante de riñón o de hígado para sobrevivir?
- ¿Es defendible científicamente que un médico puede tener la absoluta seguridad de que, haciendo una cesárea puede procurar un bien al feto sin que ni él ni la gestante sufran ningún daño?
- ¿Qué justificación le daríamos a los otros hijos de esa mujer si, por ejemplo, su madre muriese durante o a consecuencia de la operación de cesárea? ¿Y a la mujer si su hijo padeciese complicaciones típicas de los nacimientos por cesárea como por ejemplo el distrés respiratorio? ¿Quién se responsabilizaría ante las víctimas, puesto que no se les permitió decidir y asumir su propia responsabilidad?
Cuando digo responder por los riesgos de las intervenciones obstétricas digo sufrir de forma directa e inmediata sus consecuencias. La respuesta que, como sociedad, hemos dado hasta ahora al problema de la responsabilidad es que la autonomía –si se prefiere, el derecho a equivocarse– debe recaer en la persona que es realmente “responsable”, es decir, la que va a asumir en su salud y en su vida las consecuencias de las actuaciones médicas.
Recuperar la relación terapéutica
El trabajo del profesional es exponer su parecer e intentar asesorar al paciente-usuario para que tome la decisión que más se ajuste a sus prioridades, expectativas e intereses. Intentar convencer es legítimo y bueno para los pacientes y usuarios. Coaccionar, no. La relación terapéutica se ve afectada cuando la ideología, la ignorancia, la comodidad o el miedo que todos los profesionales sentimos a perder nuestro poder o a incurrir en responsabilidad asoman por la puerta. Se convence con información y transparencia, asumiendo con humildad nuestra propia y humana subjetividad y haciendo que la persona se sienta segura de que sus valores importan por sí mismos y sus decisiones serán respetadas. En la atención obstétrica las mujeres deben sentir que ellas y sus futuros hijos son lo más importante a la hora de formular una recomendación.
[1] En su Resolución CEDAW/C/75/D/138/2018 dictada en el caso S.F.M. contra España, el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer de Naciones Unidas se apunta «la dinámica del poder en la relación entre el centro de salud y los pacientes, que se ve agravada por los estereotipos de género sobre el papel de la mujer» como una de las causas subyacentes de la violencia obstétrica.
[2] El Código Deontológico Médico de la Organización Médica Colegial de España, dice en su Artículo 12: 1.- El médico respetará el derecho del paciente a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, sobre las opciones clínicas disponibles. Es undeber del médico respetar el derecho del paciente a estar informado en todas y cada una de las fases del proceso asistencial. Como regla general, la información será la suficiente y necesaria para que el paciente pueda tomar decisiones. 2.- El médico respetará el rechazo del paciente, total o parcial, a una prueba diagnóstica o a un tratamiento. Deberá informarle de manera comprensible y precisa de las consecuencias que puedan derivarse de persistir en su negativa, dejando constancia de ello en la historia clínica.
[3] El Código Deontológico de la Enfermería Española dice que: “En ejercicio de sus funciones, las Enfermeras/os están obligadas/os a respetar la libertad del paciente a elegir y controlar la atención que se le presta.” (art. 6). “En el ejercicio libre de la profesión, el consentimiento del paciente ha de ser obtenido, siempre, con carácter previo a cualquier intervención de la Enfermera/o. Y lo harán en reconocimiento del derecho moral que cada persona tiene a participar de forma libre y válidamente manifestada en la atención que se le preste” (art.7). “La Enfermera/o nunca empleará, ni consentirá que otros empleen, medidas de fuerza física o moral para obtener el consentimiento del paciente. En caso de ocurrir así, deberá ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias y del Colegio Profesional respectivo con la mayor urgencia posible” (art. 9).
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